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ENTREVISTA DO MÊS – Rudi Rocha No front econômico, “a renda chegando a quem mais precisa, aos mais vulneráveis, é o que vai fazer a diferença no combate ao coronavírus”

Por Salete Cangussu

Agilidade e coordenação são fundamentais para minimizar os impactos da pandemia do coronavírus. Para Rudi Rocha, doutor em economia, membro do Conselho Científico do Escolhas, coordenador de pesquisa do Instituto de Estudos para Políticas de Saúde (IEPS) e professor da Escola de Administração de Empresas da Fundação Getúlio Vargas (EAESP-FGV/PAE), é preciso manter o isolamento e o distanciamento social para ganhar tempo para a preparação do sistema de saúde e das redes de proteção social.

No Brasil, parte da população é extremamente vulnerável, o que exige uma ação rápida. O governo, o Executivo, o Legislativo devem se mobilizar rapidamente para fazer com que o recurso chegue na ponta o mais rápido possível para que pessoas vão sofrer as consequências dessa recessão que está chegando. Para ele, “O que vai fazer a diferença realmente é a burocracia de rua, é a renda chegando a quem mais precisa, é uma postura mais coordenada e mais informativa, dos três níveis de Poder passando a mensagem de que essas pessoas vão ser apoiadas, que o dinheiro está chegando, para se informarem sobre como acessar esse recurso.”

“Ganhar tempo.  Nunca o tempo foi tão precioso.” No Podcast “Escolhas no Ar”, Rudi Rocha explica como usar este tempo a nosso favor. Clique aqui.

Instituto Escolhas: Você é um dos autores do recente trabalho do Instituto de Estudos para Políticas de Saúde (IEPS), “Como conter a curva no Brasil? Onde a epidemiologia e a economia se encontram”, assinado também por Beatriz Rache, Letícia Nunes, Miguel Lago e Arminio Fraga. Vocês tratam do desafio de desenhar políticas públicas e distribuir recursos, em proteção aos mais vulneráveis. O que você destacaria neste estudo?

Rudi Rocha: O estudo chama atenção para o fato de que uma boa parte da população brasileira é extremamente vulnerável, tanto pelo lado do mercado de trabalho quanto pelo lado da saúde. E existe uma sobreposição importante dessas suas vulnerabilidades. Existe um grupo relativamente grande de pessoas que são simultaneamente vulneráveis do ponto de vista dessa inserção no mercado de trabalho e vulneráveis também como por serem portadores de doenças crônicas etc. A primeira mensagem chama atenção exatamente para isso: uma parte importante do Brasil tem que ser cuidada.

Serve como uma resposta, em primeiro lugar, a reações iniciais do próprio Governo Federal, que mirou, nas primeiras medidas, principalmente o mercado formal de trabalho. Então, era um primeiro alerta para que o mercado informal e os mais vulneráveis fossem também, não só considerados, como rapidamente considerados, porque a probabilidade de uma parte dessa população cair na pobreza ou na extrema pobreza é muito alto.

A segunda mensagem é que, considerando que a curva da epidemia tem que ser suprimida de forma mais disruptiva possível, e para isso ser possível, mais uma vez, a gente tem que olhar exatamente para os impactos econômicos da crise sanitária e, de novo, sobre os mais vulneráveis. Então, a gente não pode pedir para que esses trabalhadores simplesmente fiquem em casa esperando a crise passar. As pessoas trabalham por conta própria e são informais por necessidade, e por necessidade eles precisam de um fluxo de renda e de rendimento contínuo. Mais uma razão pela qual o governo, o Executivo, o Legislativo devem se mobilizar rapidamente para fazer com que o recurso chegue na ponta o mais rápido possível.

Escolhas – No estudo, vocês falam da dificuldade de saber quem são esses trabalhadores, que há um cadastro que lida com uma parte desta população, mas não necessariamente com todo esse conjunto de informais. Como você analisa a situação em que rapidamente vai ter que suprir um conjunto de dados e de saber como esse dinheiro chegará nas pessoas?

Rudi Rocha: A gente tem plataformas e mecanismos de transferência de renda que realmente funcionam no país e cobrem uma parte importante da população. Cadastro único, é um exemplo, ele cobre dezenas de milhões de pessoas. Estão no cadastro realmente pessoas bem vulneráveis e os mais pobres que recebem um Bolsa Família, por exemplo, e tem acesso dentre a outros programas. O risco, no entanto, é que uma parte da população deveria estar no cadastro e não está. O que mais me preocupa é uma parte da população que não seria elegível a programas de assistência social, por exemplo, em um ano típico, ainda mais em um ano de mais recessão. Mas, que não seriam elegíveis porque conseguem ter o fluxo de rendimento mês a mês que lhes permitam ficar acima da linha de pobreza ou de elegibilidade de programas de assistência, mas que pela severidade da recessão podem estar entrando.

E pela incapacidade de recorrer a mecanismos formais e seguros, essa parte da população rapidamente vai cair na pobreza porque a recessão vai ser muito severa e muito rápida. A gente vai ter que rapidamente identificar, cadastrar e fazer com que os recursos cheguem a essas pessoas. Para quem está incluído no Bolsa Família é trivial, o recurso já chega nessa pessoa. É uma questão de aumentar renda. Todo protocolo está montado, essas pessoas já têm um cartão da Caixa em mãos. A dificuldade é operacionalizar o acesso rápido a uma parte da população que vai precisar e ainda não está no cadastro.

O primeiro desafio é identificar, a priori, quem são as pessoas, não necessariamente são informais, mas quem são essas pessoas que provavelmente, rapidamente vão sofrer as consequências dessa recessão que está chegando. Para mim esse é o desafio mais complicado, em termos logísticos e que requer uma velocidade grande.

Escolhas: E sobre as medidas já divulgadas pelo Governo, algumas delas já até dialogam com o que vocês recomendam no estudo. O que é preciso fazer além disso?

Rudi Rocha: O desafio de fazer chegar agora, rapidamente, não é nem um pouco trivial. E quando eu falo rapidamente, eu estou falando em casos de uma semana, duas semanas. Uma coisa é a gente querer, outra coisa é a gente ser capaz de identificar, outra coisa é conseguir aprovar orçamento, outra coisa é desenhar os critérios de elegibilidade e outra coisa é, por fim, fazer com que esses instrumentos sejam operacionais. Eu diria que o desafio agora é, em grande medida, logístico, operacional. E outra coisa que me preocupa, a priori, é identificar grupos que na combinação de todos esses critérios de elegibilidade, mesmo assim, eventualmente, poderão ficar de fora.

Escolhas: Você tem uma estimativa do que é esse contingente que vai ter que ser identificado, em um momento no qual as pessoas não podem sair à rua ou tem sérias limitações para fazê-lo? Imagino que a dificuldade de logística passa por isso.

Rudi Rocha: Isso. O Brasil tem uma capilaridade muito grande de assistência social e da atenção primária. Tem um contingente de assistentes sociais e de agentes comunitários de saúde que é realmente importante no país e funciona. Agora, principalmente em grandes cidades, isso é difícil. Em cidades de médio porte e pequeno porte, tudo isso já funciona muito bem. O agente social, o agente comunitário de saúde, conhece o território e consegue agir rapidamente, integrar e incluir rapidamente uma família no cadastro. Agora, não é assim em todo canto do país. E, mesmo assim, uma vez identificada a família, incluída no cadastro, até fazer o dinheiro chegar a essa família… Não é questão de dias porque a logística e a operação são complicadas e estamos falando de ações que precisam ser tomadas muito rapidamente.

Escolhas: E nessa discussão que está tendo entre salvar vidas e salvar a economia, na questão de manter o isolamento social. Como seguir essas recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) e, ao mesmo tempo evitar o contágio e conseguir minimizar a recessão econômica?

Rudi Rocha: É uma pergunta de um milhão de dólares. Acredito que o mundo todo esteja pensando nisso nas últimas semanas. O epicentro da pandemia ainda não chegou em países em desenvolvimento, está chegando agora. Então, reflexões sobre como lidar com essa pergunta em um ambiente de alta vulnerabilidade social, a gente ainda está desenvolvendo essa resposta.

Independentemente disso, a magnitude com que essa primeira onda vem chegando e o impacto ainda não estão claros. Mas, dentre os cenários prováveis, alguns são extremamente preocupantes. A primeira coisa que a gente precisa agora, e é o que eu tenho defendido, é ganhar tempo. Nunca antes o tempo foi tão precioso. Independentemente da dinâmica dessas curvas, o que precisamos agora é de isolamento, distanciamento social para que a gente ganhe tempo na preparação do sistema, na preparação das redes de proteção social. A gente precisa se preparar. É como se um tsunami estivesse chegando, a gente tem que se preparar. E faz parte dessa preparação, tentar, desde já, minimizar o tamanho dessa onda, porque em alguns cenários ela pode ser tão grande que seria impossível caber no nosso sistema. Nesse momento inicial, a prioridade é minimizar a primeira onda que vai bater.

Em paralelo, nós temos instrumentos. O Ministério da Economia, o Governo Federal, o Legislativo já estão se mobilizando para, com medidas, mitigar os impactos dessa segunda onda, que vai ser em paralelo, da recessão econômica. A gente está observando sinais muito desencontrados do Governo Federal. Mas, eu tenho uma visão muito preocupada, mas com algum otimismo, em relação a velocidade com que a nossa sociedade tem conseguido mobilizar, reagir e propor coisas novas. Da primeira reação do Governo Federal, por exemplo, até as mais recentes, realmente houve uma grande mobilização e começou sobre os formais e rapidamente foi em direção aos informais, o Legislativo se mobilizou rapidamente, a gente está falando de alguns dias e de muita coisa aconteceu. Eu adoraria que a velocidade tivesse sido ainda maior e que a postura tivesse sido muito mais coordenada e ágil. Mas existe alguma mobilização mesmo em um ambiente de instituições políticas muito estressadas e fragilizadas.

Escolhas: E você acredita que essa mobilização, por exemplo, é o que vai ajudar a conter a pandemia em favela? Porque na ausência de medidas do governo, instituições e moradores que estão tomando as providencias para deixar as pessoas em casa e tentar dar o mínimo de condições para evitar a disseminação.

Rudi Rocha: Ajuda, mas está muito longe de ser o suficiente. Hoje em dia nada pode ser descartado, mas o que vai fazer a diferença realmente é a burocracia de rua, da administração pública, são os assistentes sociais, são os agentes comunitários, é a renda chegando a quem mais precisa, é uma postura mais coordenada e mais informativa, dos três níveis de poder e junto com o legislativo passando a mensagem de que essas pessoas vão ser apoiadas, que o dinheiro está chegando, para elas se informarem sobre como acessar esse recurso. Mas, de fato, ainda não sabemos como a doença vai se propagar em ambientes de altíssima densidade populacional e infraestrutura urbana super precária.  Os cenários não são bons. Mas, eu diria que mais do que nunca a gente precisa de uma resposta coordenada do Estado e ajudas voluntárias são super importantes, mas precisamos de escala.

Escolhas: Nessa questão da discussão da ação coordenada, tem um ponto sobre que Estado vai ficar quando tudo isso acabar, vai ter um Estado mais integrado, um federalismo, e tudo isso está muito ligado ao SUS. Embora se chame Sistema Único de Saúde, ele se estrutura porque tem visões definidas do papel de cada um. Qual análise do Instituto em relação a este desenho de política pública, que já existe e poderá sofrer uma remodelação?

Rudi Rocha: A resposta mais macro é que as tensões entre entes da Federação vão ser extremamente estressadas agora ao limite. Em particular, já está muito claro, o que está acontecendo entre o Governo Federal e os estados. Nos municípios, mais do que nunca, a gente vai precisar dessa ação coordenada. De fato, a ponta está nas mãos dos munícipios. Uma semana atrás, eu, o Miguel (Lago) e o Armínio (Fraga) escrevemos o artigo “Crise do coronavírus: as prefeituras podem virar o jogo” e é nessa direção. Principalmente, quando a gente olha para as políticas de assistência social, política de atenção primária, ou seja, prevenção na ponta, informação, cadastramento e, em algum momento, testagem, são esses profissionais que são diretamente ligados aos municípios que podem sim fazer a diferença. Mas lembrando que o SUS é um Sistema Único e tudo o que a gente precisaria ter, nesse momento, mas que é muito frágil, em particular no SUS, é exatamente a coordenação do fluxo de atendimento nos níveis de atenção.

Essa pandemia vai exigir tanto uma resposta na ponta, da prevenção, da atenção primária e da assistência, como vai estressar ao limite a tensão hospitalar, principalmente de mais alta complexidade. E esse sistema de referência e contrarreferência mais do que nunca tem que funcionar. E as pessoas tem que ser encaminhadas de maneira correta para o serviço, e muitas vezes a atenção hospitalar está na mão do Estado, a atenção primária está na mão do município e em grandes cidades isso tem uma variação maior e este sistema vai ser estressado também, mas vai ter que funcionar. Se bem coordenado, se alguns estados e regiões de saúde conseguirem coordenar adequadamente isso, novas instituições, novos instrumentos, podem surgir e isso pode ser um legado positivo de toda essa crise. A gente valorizar que coordenação importa, valorizar que os entes da federação têm que trabalhar juntos e sobretudo, valorizar o SUS. Isso pode ser um legado muito importante.

Escolhas: Você diria que o SUS está sendo colocado à prova agora?

Rudi Rocha: Eu diria que o SUS está provando seu valor agora. Com todas as suas fragilidades e dificuldades, o SUS nos mostra que mesmo os mais pobres têm a quem recorrer. A mobilização é via SUS. Então, os investimentos vão ser via SUS. Não só o SUS está sendo colocado à prova, mas todo sistema de saúde no mundo.

Não só em termos de atenção, mas em termos de coordenação, por ser um sistema, em termos no SUS um sistema de vigilância que está funcionando, que é forte. Tem fragilidades, mas temos um sistema de vigilância, uma parte assistencial, temos instrumentos e ferramentas que fazem com que recursos cheguem na ponta, desde o Governo Federal, estamos falando de recursos de saúde., instrumentos de pagamento, de transferência, tudo isso é SUS, já existe e é fundamental.

Escolhas: Recentemente vocês fizeram um estudo que mostra a infraestrutura do SUS (“Necessidades de Infraestrutura do SUS em Preparo a COVID- 9: Leitos de UTI, Respiradores e Ocupação Hospitalar”), a questão dos leitos. Eu queria que você falasse um pouco sobre esse estudo.

Rudi Rocha: Não só esse estudo, mas também outras análises deixaram claro que em várias áreas do país, em várias regiões existe uma escassez de equipamentos de mais alta complexidade, isso em um ano típico, ano sem pandemia. De repente, mais um legado dessa crise foi jogar luz sobre essas deficiências. A depender do cenário que se projeta da Covid-19, essa escassez vai se revelar ainda mais grave, porque simplesmente, você pega um sistema já com escassez de recursos e joga nele uma pressão de demandas sem precedentes. É isso que aponta alguns cenários. E fica mais claro ainda onde falta e quanto. No ano típico já está faltando, este é o problema. De fato, nenhum sistema do mundo estava preparado para uma onda tão forte, tão concentrada no tempo. Aqui ficou claro que já tínhamos fragilidade em um ano típico, em vários lugares do país.

Escolhas: Esse estudo indica que tem uma desproporção de leitos. No caso do SUS, que tem sete leitos por 100 mil habitantes, está abaixo do recomendável de dez leitos por 100 mil habitantes.  Como seria a resposta do ponto de vista de capacidade para a gente em uma situação de guerra minimizar esse impacto? E como é que você verifica isso em casos como o interior do Amazonas que não tem praticamente nenhum respirador. Como é a sua avaliação dessa desigualdade e como isso pode ser suprido nesse espaço de tempo?

Rudi Rocha: É muito importante que fique claro que saúde é algo muito complicado porque estamos lidando com equipamentos de alta tecnologia, caríssimos, que requerem profissionais extremamente capacitados e estabelecimentos capazes de receber esses equipamentos. A produção é difícil, a compra, a distribuição e a instalação são difíceis, o custeio é caríssimo e, em saúde, isso vale para leito de UTI. A cadeia de compra, distribuição e até de dispensação de medicamentos é altamente complexa. A gente não está falando de fazer chegar caixa de giz em escola, a gente está falando de itens de alta tecnologia para o país inteiro. O desafio da saúde é de uma ordem de magnitude muito maior do que qualquer outro front. As vezes dinheiro não é o suficiente, precisa de gestão, de recursos humanos.

O SUS é surpreendente porque ele existe e é funcional em várias áreas do país. Agora, como, a toque de caixa, realizar todos os investimentos para fazer com que eles operem, dificilmente, este esforço é a nível do município. A recomendação, desde a nossa Constituição, é que a gente coordene os esforços em níveis de regiões de saúde, de grupos de municípios para que a gente ganhe escala e racionalize os investimentos. Dependendo do munícipio, você tem hospital, mas é necessário ter um sistema de referência e contra referência que funcione e que para as urgências aquela população consiga chegar rapidamente a um hospital que tenha escala, com profissionais altamente qualificados. Esse é o desafio. Mas é fato, existem regiões de saúde sem leitos de UTI. Não estamos falando de municípios. Por outro lado, temos regiões como o Sudeste, que tem renda per capta mais alta, distribuição de infraestrutura mais alta e que mesmo assim, tem uma densidade populacional, um contingente populacional sem precedentes, então fica difícil comparar. De fato, eu vejo uma oportunidade, que já está acontecendo de investimentos no sistema, os recursos vão ser liberados, e agora cabe o mapeamento de prioridade.

A gente não pode deixar regiões de saúde inteiras sem qualquer assistência desse tipo, porque a gente vai sobrecarregar a capital, que já vai estar sobrecarregada. Então o desenho, a distribuição dos recursos vai ter que ser rápido, mas extremamente transparente e técnico. A prioridade não é só baseada em escassez absoluta, mas em condições epidemiológicas da região. Mas, como sociedade civil devemos ficar muito atentos para acompanhar a distribuição dos recursos.

Escolhas: O que podemos aprender com essa crise?

Rudi Rocha: Estamos aprendendo. Sobretudo, temos que aprender que o Sistema tem que funcionar coordenado, as lideranças são super importantes, a burocracia de rua é super importante. O mundo está aprendendo, é sem precedentes. Estamos em processo e não diria que a gente já tem as lições muito claras.

O que estou aprendendo é que mais do que nunca estamos precisando de informações qualificadas. Igual em Copa do mundo, todo mundo virou epidemiologista agora, enquanto na verdade são modelos super técnicos, então mais do que nunca precisamos de recursos humanos, de lideranças no Executivo, no Legislativo, na Academia, na sociedade civil capazes de localizar um conhecimento mais qualificado e não ficarmos totalmente a mercê  de informação fragmentada que não se traduz em conhecimento realmente importante para salvar vidas.

Escolhas: Em outras pandemias, havia uma competição de saberes para ver quem ia dominar a técnica do controle do problema, porque tem uma hora que um discurso técnico se impõe e compete com outro. Como você está vendo essa questão dos saberes? Você acha que entre as ciências está harmonizado quem fala sobre o quê?

Rudi Rocha:  Eu vejo com muito otimismo, vejo uma cooperação multidisciplinar enorme. Ninguém competindo com ninguém. Eu vejo juntos, médicos, intelectuais de outras áreas como urbanistas, todos vindo a público na tentativa colaborar e contribuir. Os campos são muito mais sofisticados, plurais e heterogêneos do que se imagina e eles são muito mais permeáveis à interdisciplinaridade hoje em dia.

Os dados permitem isso, pessoas com treinamentos diferentes olham para esses dados e pensam, refletem, interagem e aprendem. O que eu sinto falta na verdade é que – não importa muito quem vai ser a liderança, se vai ser um médico, um epidemiologista, um biólogo, um economista, não é isso-, o importante é que exista alguma coordenação, curadoria, liderança e vocalização sobre o que a gente sabe, para onde estamos indo e quais as consequências.

Estamos em um mundo de muita informação, que podem ser desde extremamente qualificadas até meme e fake News. A gente está em um mundo com um excesso de informação e parte dessa informação é muito pouco qualificada. Eu diria que é o oposto do que era antigamente, tínhamos pouco conhecimento sobre as coisas. Hoje todos os periódicos mais importantes internacionais de saúde, aqui no Brasil também, já estão com fast tracking para publicação de evidências sobre o coronavírus. Querem saber cada vez mais e estão mais abertos ao conhecimento.